【资料图】
1、去百度文库,查看完整内容> 内容来自用户:笨小孩YST 首次病程记录2015年1月15日8:30一、病例特点:1.男性患者,病程2天。
2、2.临床表现:咳嗽、胸闷2天3.体格检查:体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,检查合作,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,呼吸平稳,胸廓对称无畸形,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿。
3、4.既往史:体健二、诊断要点:急性支气管炎:患者因受凉后出现咳嗽,呈阵发性咳嗽,无发热、畏寒、气促等症状,体查:呼吸平稳,胸廓对称无畸形,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,支持以上诊断。
4、三、鉴别诊断:1)肺结核:起病可急可缓,有结核病接触史,有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状,可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性,痰培养可找到结核杆菌明确诊断。
5、2)急性心肌梗死:常为胸痛症状,持续时间长,伴胸闷,可伴有心律失常、心力衰竭或休克,心电图表现为梗死部位ST段抬高,实验室检查示:心肌坏死标记物增高。
6、四、诊疗计划:1.完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3.请上级医生查房协助诊治。
7、性别2015-01-25 08。
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